La chirurgie doit être incontournable en infertilité, soit pour définir le concept d'infertilité inexpliquée sous-entendant que la cavité utérine et le pelvis sont indemnes de toute lésion organique, soit pour préparer et optimiser l'assistance médicale à la procréation (AMP) car la cavité utérine doit être parfaite et les trompes sans lésion pouvant entretenir une endométrite chronique, soit représenter une alternative à la FIV en restaurant une cavité utérine propre à l'implantation et/ou une perméabilité tubaire.

La chirurgie endo-utérine :

Depuis 10 ans, la chirurgie endo-utérine a subi une révolution chirurgicale par l'introduction de techniques mini-invasives, soit sans énergie, soit avec énergie bipolaire, facilitée par l'emploi de mini résectoscopes.

Le diagnostic des pathologies endo-utérines est optimisé par la réalisation en consultation d'une hystéroscopie diagnostique par l'intermédiaire d'une vaginoscopie limitant les douleurs entraînées par la pose de spéculum ou la mise en place de pinces sur le col, soit par la réalisation d'échographies 30 couplées à l'échosonographie.

Les fibromes utérins :

Les fibromes type 0, 1, 2 voire 3, souvent responsables de ménorragies ou de ménométrorragies, ont un impact négatif sur la fertilité. Tous ces types de fibromes relèvent de la chirurgie hystéroscopique, réalisée en hospitalisation ambulatoire, sous anesthésie générale, ou locorégionale, voire sans anesthésie pour les myomes de type 0 inférieurs à 15 mm. La technique utilise les techniques de résection bipolaire ou pour les fibromes de type 0, une instrumentation mécanique ou la morcellation. Pour les fibromes supérieurs à 3 cm, on peut proposer deux injections d'agonistes à 3,75 mg pour diminuer le volume de 30% et faciliter la technique opératoire.

Pour les fibromes type 2 et surtout type 3, l'injection de 10 unités d'ocytociques en intraveineux en peropératoire facilite la protrusion du fibrome dans la cavité utérine et son traitement hystéroscopique. Dans tous les cas, on propose l'utilisation de gel hyaluronique en fin d'intervention et surtout la réalisation d'une hystéroscopie de contrôle 4 à 6 semaines après pour certifier l'absence de synéchies ou de tissus fibromateux résiduels.

Pour les fibromes de type 2 ou type 3, il est impératif que le traitement soit complet, ce qui peut impliquer dans certaines situations un deuxième temps opératoire.

Pour les fibromes de type 3 sans mène-métrorragies associées, 4 ou 5, on observe une diminution du nombre de grossesses vivantes avec un risque relatif à 0,8 mais on n'a jamais démontré que la réalisation d'une myomectomie dans cette indication augmentait les chances de grossesse. Dans ce cas, l'indication opératoire du traitement de ces fibromes n'est pas due aux probabilités d'augmenter les chances de grossesse mais simplement au traitement d'un fibrome symptomatique. Pour ce type de fibrome, peut se discuter le traitement par radiofréquence et ultrasons focalisés (par voie IRM ou par voie échographique bientôt disponible en France).

En aucune façon l'embolisation n'est indiquée pour les fibromes associés à un désir de grossesse en raison du risque de synéchies généré par ce traitement.

Les synéchies :

Elles sont une cause fréquente d'infertilité, de fausses couches à répétition et d'endomètre fin. Elles font suite à un traumatisme de l'endomètre, souvent de cause obstétricale, suite à un curetage ou une aspiration au décours d'une interruption volontaire de grossesse, d'une fausse couche spontanée, d'une rétention placentaire du post-partum ou entre dans le cadre des conséquences des chirurgies des hémorragies obstétricales utilisant les capitonnages utérins, ou conséquence de chirurgie utérine préalable. Le diagnostic peut être suspecté en échographie, confirmé en échosonographie et hystéroscopie.

Le traitement est au mieux réalisé en hystéroscopie en utilisant une instrumentation froide ou une électrochirurgie bipolaire.

Pour les synéchies type 3 à 5 de la classification de I'ESHRE, plusieurs temps opératoires sont souvent nécessaires pour restaurer une cavité utérine propre à l'implantation. Dans toutes les séries, le taux d'enfants vivants suite à une cure de synéchies est d'environ 40 %.

Les malformations utérines :

La chirurgie concerne les utérus de type U1 ou U2 de la classification de I'ESHRE/ESGE concernant les utérus dysmorphiques et les cloisons utérines. Le meilleur examen diagnostique est l'échographie 3D couplée à une échosonographie qui seule permet de voir la cavité utérine et les contours de l'utérus permettant le diagnostic différentiel avec des utérus bicornes. A ce jour aucun essai thérapeutique ne permet de confirmer la validité d'une chirurgie systématique mais les études de cohorte retrouvent une diminution du taux de fausses couches et de fœtus en présentation du siège, source de césarienne. Le traitement de toutes les cloisons est un traitement hystéroscopique pouvant être fait sans énergie à l'aide de ciseaux de 5 ou 7 french, ou par une section des cloisons avec des résectoscopes de 18 french sans dilatation cervicale, ou de 26 charrières en cas de béance cervicale associée. Un contrôle échographique est habituellement proposé 6 semaines après la section chirurgicale pour confirmer la disparition effective de la cloison et autoriser sans délai une grossesse pour les patientes qui le souhaitent.

Pour les utérus à fond arqué, il n'existe pas de preuve de l'indication d'un traitement hystéroscopique pour aligner les ostiums. Par contre, la notion d'antécédents de 2 à 3 fausses couches précoces peut faire discuter une intervention hystéroscopique.

Ce raisonnement s'applique pour les utérus U1 en T où la chirurgie doit se discuter en cas de fausses couches répétées ou d'indication à une AMP.

Les polypes :

L'impact sur la fertilité dépend de la taille, car seuls les polypes à partir de 2 cm semblent avoir un impact sur la fertilité ou de l'association à une hypertrophie endométriale tel que l'on peut voir dans le syndrome des ovaires micropolykystiques. Les polypes relèvent d'un traitement hystéroscopique de plus en plus réalisé sans énergie, à l'aide de ciseaux et de pinces de 7 french ou grâce au morcellateur. Ces deux techniques peuvent être faites dans l'évolution des prises en charge hors bloc opératoire avec une simple anesthésie type bloc cervicale. Dans le cas contraire, on peut utiliser un mini résectoscope de 18 french pour la résection. En cas d'hypertrophie de l'endomètre, peut être indiquée une résection superficielle de l'endomètre gardant la base glandulaire afin d'éviter l'utilisation du curetage, moins efficace et potentiellement source de synéchies.

Les isthmocèles :

La réalisation d'une échographie au décours d'une césarienne retrouve 50% d'isthmocèles. Seuls 15 à 20% des isthmocèles seront symptomatiques et font discuter une indication opératoire. La symptomatologie est représentée par l'existence de métrorragies vers J10, J12 du cycle, avec un espace libre avec la fin des règles, l'existence de douleurs isolées ou associées aux saignements, un antécédent de grossesse sur cicatrice utérine. Ces trois situations sont une indication retenue du traitement chirurgical de l'isthmocèle. Le diagnostic est au mieux réalisé avec une échosonographie permettant de mesurer la longueur, la profondeur, la largeur, le mur résiduel antérieur avec la vessie et la distance séparant l'orifice externe du col et l'isthmocèle. En fonction de ces paramètres, se discutera un traitement chirurgical soit par hystéroscopie (80% des indications), par voie vaginale pour les isthmocèles à moins de 45 mm de l'orifice externe ou par cœlioscopie si l'indication est respectée. Les résultats sont similaires avec 90% de bons résultats quelle que soit la technique chirurgicale mais tres opérateurs dépendants. Le délai de cicatrisation est de 3 mois, terme au bout duquel sera réalisée une nouvelle échosonographie pour confirmer l'efficacité du traitement.

Concernant la fertilité, il existe aucune preuve d'un lien entre la présence d'une isthmocèle et une infertilité. L'indication opératoire ne peut relever que d'un bilan d'infertilité secondaire négatif éventuellement associé à un ou deux échecs de FIV.

L'adénomyose :

Le lien entre adénomyose et infertilité est sujet à débat même si l'on constate une diminution de la fertilité en cas d'adénomyose diagnostiquée en échographie et/ou IRM. L'adénomyose focale est plus souvent associée à l'infertilité que l'adénomyose diffuse. L'indication opératoire en infertilité peut correspondre à la présence d'un adénomyome, d'un kyste adénomyosique. Les chirurgies se font sous contrôle échographique en hystéroscopie, en cœlioscopie, en robotique voire en laparotomie pour les adénomyomes de gros volumes ou les indications de métrectomie.

Les pathologies tubaires :

L'exploration tubaire est systématique dans un bilan d'infertilité à l'aide d'une hystérosalpingographie ou d'une échographie avec Hyfosy. Une anomalie tubaire observée lors de cet examen peut imposer la réalisation d'une cœlioscopie thérapeutique. Avant toute chirurgie tubaire, il est essentiel d'avoir une exploration complète de la réserve ovarienne par analyse de I'AMH, un compte folliculaire et un bilan masculin de manière à optimiser les chances de grossesses obtenues au décours d'une chirurgie tubaire.

En cas de malformations tubaires, on peut être amené à réaliser une salpingectomie. En cas d'observation d'adhérences, le traitement cœlioscopique permettra la libération au ciseau, en électrochirurgie bipolaire ou en ultracision, des adhérences libérant les annexes. L'adhésiolyse cœlioscopique est associée à 50 % de grossesses.

En cas de phimosis tubaire, il faudra traiter l'ostium distal réalisant une fimbrioplastie désagglutinant les franges tubaires et qui est associée à 50 % de grossesses.

En cas d'obstruction tubaire proximale, une hystérographie hypersélective, soit en radiologie soit au décours d'une hystéroscopie avec cathéter préformé, permet de libérer dans plus de 50 % des cas, la portion interstitielle de la trompe.

En cas d'hydrosalpinx, l'impact négatif est reconnu en fertilité spontanée (pas de grossesse) et en AMP avec diminution d'environ 50% du taux de grossesses. Le mécanisme physiopathologique de l'hydrosalpinx peut être multiple avec sécrétion d'endotoxines et de cytokines altérant la réceptivité endométriale, indépendamment d'une action mécanique possible du liquide de l'hydrosalpinx sur la cavité avec diminution de l'implantation lors d'épisodes de flushing. La chirurgie de l'hydrosalpinx impose, soit de réaliser une néosalpingotomie consistant en l'ouverture distale de la trompe et si la muqueuse est de qualité, une chirurgie avec éversion des franges pavillonnaires réalisée soit par l'intermédiaire d'une pince bipolaire, soit par l'intermédiaire d'une éversion par suture avec des points de 5 ou 6.0. Le taux de grossesses en cas de muqueuse normale est de 35%. Dans les autres situations, l'indication d'une salpingectomie dans le but d'optimiser les résultats en FIV s'impose, confirmée par les données de la littérature.

Pour l'endométriose, les recommandations du CNGOF 2017 sont en faveur d'une AMP première réservant les chirurgies extensives qu'en cas d'échec d’une ou deux tentatives de FIV 1 ICSI ou en cas d'algies imposant une chirurgie avant tout traitement de l'infertilité. Peut cependant en cas d'endométriose se discuter des chirurgies plus minimalistes traitant simplement les pathologies tubaires et ovariennes associées à l'endométriose tout en laissant d'autres lésions endométriosiques, si elles ne sont pas délétères, pour la prise en charge en AMP et si les algies sont aisément contrôlées.par un traitement médical.

Se discute pour les endométriomes, la place de la kystectomie ou de la destruction simple de la paroi kystique à l'aide de plasma ou d'énergie bipolaire ou la place de l'alcoolisation des endométriomes.

Que retenir ? Pourquoi opérer ?

Il faut à tout prix, aussi bien en fertilité spontanée qu'en AMP, restaurer une cavité utérine normale quel que soit l'âge des femmes compte tenu que les possibilités offertes par la réalisation des dons de gamètes permettent des conceptions tardives mais qui nécessitent une cavité utérine sans pathologie. La chirurgie utérine et tubaire est une alternative à la FIV car elle restaure une fertilité spontanée avec environ 35% de naissances vivantes dans l'année suivant la réalisation de la chirurgie qu'elle soit utérine ou tubaire.

La chirurgie comme alternative peut être également un facteur de diminution du taux de césariennes, en particulier dans le traitement des malformations utérines et cette diminution du taux de césariennes est un élément protecteur des isthmocèles, peut-être associées à une infertilité, question encore en débat.

Reste enfin un débat médico-économique sur le coût d'un enfant entre chirurgie et AMP, mais ce travail reste à faire probablement en fonction de chaque indication d'infertilité.