Contexte

Les vaisseaux prævia (VP) courent sur les membranes à proximité de l’orifice interne du col. Ils ne sont protégés ni par la placenta sous-jacent ni par la gelée de Wharton. Ils sont susceptibles d’être comprimés lors du travail ou de se rompre entraînant une hémorragie fœtale massive. Alors que le taux de survie est élevé (>97 %) lorsque le diagnostic prénatal est fait, le risque de décès périnatal ou de handicap est respectivement multiplié par 25 et 50 en l’absence de diagnostic prénatal 1.

Le dépistage de ces vaisseaux suscite l’intérêt des praticiens.

Dans la littérature, l’échographie abdominale couplée à la voie endovaginale associée au Doppler couleur offre une sensibilité proche de 100 % et une spécificité de 98 % pour le dépistage des VP7. Il faut noter que les études restent peu nombreuses et sur de petites séries.

L’existence de VP reste une situation rare (1/2700 à 1/5000 naissances). A l’heure actuelle aucune société savante ne recommande le dépistage systématique des VP en population à bas risque compte tenu de sa faible incidence.2,3,4,5,6

Toutefois, plusieurs facteurs de risque ont été identifiés dans 83 % des cas 8 et sont importants à connaître :

  • une insertion vélamenteuse du cordon
  • un placenta bas inséré (13ème cliché CNEOF 2016)
  • un placenta bipartita ou cotylédon accessoire
  • une grossesse multiple
  • une grossesse obtenue par FIV

La question de proposer une recherche systématique des VP dans ces groupes est discuté par plusieurs sociétés savantes. 2,3,4,5,6 Cette recherche systématique n’est pas recommandée en France. A l’heure actuelle, seule la localisation placentaire est imposée lors des examens de dépistage. Elle doit être documentée par le 13ème cliché de la CNEOF 2016 lors de l’examen du 2ème trimestre. Une insertion basse justifie une échographie endovaginale qui permettra de dépister un VP en y associant le Doppler couleur.

Bien que la physiopathologie ne soit pas totalement maîtrisée, il est important de noter que les VP identifiés au 2ème trimestre doivent être recontrôlés après 30 SA car une proposition non négligeable (5-10 %) des VP ne seront pas confirmés au troisième trimestre.4

Sa confirmation au 3ème trimestre permettra de discuter de la prise en charge de la patiente. Une hospitalisation, une corticothérapie et le terme de la naissance par césarienne seront discutés selon l’ensemble des éléments du dossier. 2,3,4,6

Le dépistage échographique repose sur :

  • une bonne maîtrise de l’outil sonographique
  • une connaissance de la sémiologie des images normales et pathologiques
  • une mise à disposition d’une banque d’images pathologiques qui permettra d’être alerté lors d’une situation atypique.

Ainsi je vous propose quelques trucs et astuces issus de la pratique pour dépistage des VP, de décrire la sémiologie des images avec leur iconographie.

Tips 1 : Dézoommer et à balayer toute la cavité. L’identification des placentas bas insérés, des placentas bipartita ou des cotylédons accessoires nécessite une exploration de l’ensemble de la cavité utérine. La profondeur d’exploration doit être suffisante. Le regard de l’opérateur doit se focaliser durant quelques instants de l’examen sur l’ensemble de la surface myométriale.

Tips 2 : Refouler doucement la présentation fœtale avec la main controlatérale pour interposer du liquide entre le fœtus et les membranes. Cela nous aide à repérer le bord inferieur du placenta ou du cotylédon et l’orifice interne du col.

Tips 3 : Suivre la zone intra amniotique sous la membrane à la recherche d’une « double ligne ou d’une bulle » En effet les parois des VP sont hyperéchogènes, selon le plan de coupe ils apparaitront comme une double membrane (coupe longitudinale passant par le vaisseau) ou une bulle (coupe axiale du vaisseau) ou un ovale (coupe tangentielle du vaisseau) Fig 2 et 3

Tips 4 : Allumer le Doppler couleur lors des échographies abdominale et endovaginale. (Attention penser au faux négatif du Doppler couleur si l’axe du vaisseau est perpendiculaire au faisceau ultrasonore) Balayer doucement la zone péricervicale dans un plan sagittal puis tourner la sonde de 90° dans un plan axial. Les réglages Doppler doivent répondre à l’identification d’un flux fœtal de type cordon ombilical (vitesse :10-20 cm/sec) Fig 4

Tips 5 : S’aider du Doppler pulsé en cas de doute avec les vaisseaux maternels myométriaux ou péricervicaux (spectre flux artériel fœtal versus spectre flux artériel maternel) Fig 5

Tips 6 : Chercher l’insertion du cordon dès le 1er trimestre dans les grossesses où un facteur de risque existe en utilisant le Doppler couleur et notamment les gémellaires. Une insertion sur la plaque choriale sera plus facile à repérer sans l’interposition fœtale ultérieure. Les insertions postérieures sont parfois très délicates au 3ème trimestre.

Au final, compte tenu de la morbi-mortalité néonatale élevée associée aux VP non diagnostiqués, penser aux vaisseaux praevia dans les populations à risque et connaître les techniques pour les repérer reste un enjeu pour les échographistes et cela malgré l’absence d’indication à un dépistage systématique en population général.

Références

1.Zhang W, Geris S, Al-Emara N, Ramadan G, Sotiriadis A, Akolekar R. Vasa praevia: perinatal outcome in pregnancies with a prenatal diagnosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Jul 31. doi: 10.1002/uog.22166. Epub ahead of print. PMID: 32735754.

2.Jauniaux E, Alfirevic Z, Bhide AG, Burton GJ, Collins SL, Silver R; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa Praevia: Diagnosis and Management: Green-top Guideline No. 27b. BJOG. 2019 Jan;126(1):e49-e61. doi: 10.1111/1471-0528.15307. Epub 2018 Sep 27. PMID: 30260094.

3.Tsakiridis I, Mamopoulos A, Athanasiadis A, Dagklis T. Diagnosis and Management of Vasa Previa: A Comparison of 4 National Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2019 Jul;74(7):436-442. doi: 10.1097/OGX.0000000000000692. PMID: 31343709.

4. Swank ML, Garite TJ, Maurel K, Das A, Perlow JH, Combs CA, Fishman S, Vanderhoeven J, Nageotte M, Bush M, Lewis D; Obstetrix Collaborative Research Network. Vasa previa: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):223.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.2016.02.044. Epub 2016 Mar 2. PMID: 26944186.

5. McQueen V, Speed M, Rutter S, Gray T. Vasa praevia: Should we routinely screen high-risk women for this rare but serious condition? Ultrasound. 2018 May;26(2):127-131. doi: 10.1177/1742271X17747137. Epub 2018 May 14. PMID: 30013613; PMCID: PMC6042306.

6. Gagnon R; DIAGNOSTIC IMAGING COMMITTEE; MATERNAL FETAL MEDICINE COMMITTEE. Guidelines for the management of vasa previa. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Aug;31(8):748-753. English, French. doi: 10.1016/S1701-2163(16)34282-7. PMID: 19772710.

7. Ruiter L, Kok N, Limpens J, Derks JB, de Graaf IM, Mol B, Pajkrt E. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic review. BJOG. 2016 Jul;123(8):1278-87. doi: 10.1111/1471-0528.13829. Epub 2015 Dec 23. PMID: 26694639.

8. Silver RM. Vasa praevia: improved diagnosis through recognition of risk factors. BJOG. 2016 Jul;123(8):1288. doi: 10.1111/1471-0528.13870. Epub 2016 Feb 5. PMID: 26846196.
 

Figures / Schémas

Figure 1    Fig. 1 : Vaisseau courant sur les
   membranes reliant un cotylédon
   accessoire

   (remerciements à J. Martinovic)

 

FIGURE2    Fig. 2 : Identifier la DOUBLE LIGNE correspondant
   à la paroi vasculaire en coupe longitudinale en
   regard de l’orifice interne.


   Voie abdominale (V : vessie, CC : canal cervical,
   flèche continue : insertion cordon, pleine
   discontinue : placenta)
 

 

FIGURE 3  

   Fig. 3 a et b (avec Doppler couleur) :
   échographie endovaginale avec mesure de
   la longueur cervicale.

Identifier la DOUBLE LIGNE au-dessus des membranes. Si l’opérateur ne s’intéresse qu’à la mesure du canal cervical, il n’est pas impossible que cette double ligne lui échappe. Penser au Doppler lors des écho col.

   SCHEMA 1
   Schéma de la double ligne qui doit
  faire évoquer un VP.

 

 Figure4
Fig 4 a,b : Identifer l’IMAGE de BULLE, correspondant à une coupe axial du vaisseau. Dans ce plan de coupe axial le codage Doppler restera nul car perpendiculaire à l’axe du faisceau, une rotation de la sonde permet de retrouver le flux Doppler.

 

Schema coupe

 

Schéma de la coupe axiale
du vaisseau : image de bulle qui doit inciter l’échographiste à penser au VP.

 

Figure 5

Fig 5 a et b : Analyse spectrale du flux d’un VP fœtal (à gauche) et d’un vaisseau cervical maternel (à droite).