Lors d’une résection à l’anse diathermique pour le traitement d’une lésion intraépithéliale de haut grade de petite taille, l’ablation de la totalité de la zone de transformation est-elle réellement nécessaire ?
Xavier CARCOPINO
Lecture critique de l’article : Kolben et al. A randomized trial comparing limited-excision conisation to Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) in cervical dysplasia patients. J Gynecol Oncol. 2019 May;30(3):e42. doi: 10.3802/jgo.2019.30.e42.
S’il est actuellement recommandé que le traitement par résection à l’anse diathermique (RAD) des lésions intraépithéliales de haut grade du col utérin soit réalisé sous contrôle colposcopique, il n’existe aucune donnée permettant de savoir si l’ablation de la totalité de la zone de transformation est absolument nécessaire. Cette question se pose chez les patientes ayant une lésion de petite taille, limitée à un ou deux quadrants du col utérin uniquement. Afin d’éviter de laisser en place un foyer de lésion intraépithéliale de haut grade non identifié par la colposcopie, il est habituel de recommander l’ablation de la totalité de la jonction pavimento-cylindrique. Ceci entraîne malheureusement une exérèse d’un volume plus important, dont l’impact sur les grossesses futures est maintenant clairement démontré.
Cet essai randomisé multicentrique allemand a tenté de répondre à cette question et est la première étude à s’intéresser à l’étendue nécessaire des traitements d’exérèse chez les patientes ayant une lésion intraépithéliale de haut grade de petite taille. Le critère de jugement principal était la négativité du test HPV post-thérapeutique réalisé à 6 mois. Il s’agit d’un essai de non-infériorité dont l’effectif nécessaire a été calculé à 1000 patientes pour mettre en évidence une différence de 5 % de positivité du test HPV de contrôle. Au total, seulement 100 patientes ayant une CIN3 limité à un ou deux quadrants du col utérin ont été incluses et l’essai a été interrompu avant d’avoir pu atteindre son objectif initial du fait des difficultés que les auteurs ont rencontré à inclure les patientes. Les patientes ont été randomisées en deux groupes. Le premier a bénéficié d’une RAD « standard », consistant en l’ablation de la totalité de la jonction et de la zone de transformation alors que l’autre groupe a bénéficié d’une RAD limitée à la lésion uniquement. Toutes les RAD ont été réalisées sous guidage colposcopique direct. Si le volume réséqué lors de la RAD classique était significativement plus important et de près du double de celui obtenu pour les patientes ayant eu une RAD limitée (1,97 mL vs. 1,02 mL ; p<0,001), le taux de marges non saines était plus important dans le groupe RAD limitée : 10 (20 %) vs. 4 (8 %). Au final, aucune différence significative n’a été mise en évidence entre le taux de positivité du test HPV observé entre les deux groupes. Ce taux était de 80 % (40/50) dans le groupe RAD standard vs. 78 % (39/50) dans le groupe RAD limitée (différence : -2 % ; IC à 90 % : -15 % à 12 %).
On ne peut que regretter que cet essai n’ait pas pu aboutir. Il s’agit là d’une réelle question concernant l’optimisation du traitement dans la recherche d’une optimisation du volume des RAD réalisées. Malheureusement, cet essai ne permet pas d’apporter une réelle conclusion à cette question et d’autres essais sont nécessaires pour évaluer si une résection limitée à la lésion pour les patientes ayant une lésion de taille limitée est envisageable et efficace.
Pour en savoir plus
1. Kolben TM, Etzel LT, Bergauer F, Hagemann I, Hillemanns P, Repper M, Kaufmann AM, Sotlar K, Kolben T, Helms HJ, Gallwas J, Mahner S, Dannecker C. A randomized trial comparing limited-excision conisation to Large Loop Excision of the Transformation Zone (LLETZ) in cervical dysplasia patients. J Gynecol Oncol. 2019 May;30(3):e42. doi: 10.3802/jgo.2019.30.e42.
