L’examen du vagin est souvent négligé lors de la colposcopie, l’attention de l’observateur étant généralement focalisée sur le col utérin, dont l’exposition, perpendiculaire  à l’optique du colposcope, est plus favorable au réglage de la focale  du colposcope que celle des parois vaginales, dont l’exposition  est tangentielle. L’examen des parois vaginales demeure malgré tout indispensable, en cas de lésions multifocales, de discordance cyto-colpo-histologique, ou lors de la surveillance des lésions vaginales authentifiées.

Dans quelles circonstances faut-il examiner les parois vaginales ?

L’incidence très faible (2 % des cancers de la femme) du cancer primitif du vagin (1) ne justifie ni un dépistage, ni une prévention systématique. Par contre l’analyse des principales séries de cancer vaginal (2-3-4) démontre que ce sont les femmes qui ont été traitées ou suivies pour une virose à HPV qui sont le plus à risque d’en développer un, d’autant plus qu’elles ont présenté dans leurs antécédents des lésions multifocales génitales et périnéales. Les lésions vaginales surviennent dans le même contexte épidémiologique que les lésions cervicales, mais plus tardivement (5-6).

L’examen du vagin doit donc systématiquement compléter l’examen du col, de la vulve et du périnée, dès la prise en charge d’une pathologie génitale liée au papillomavirus. L’un des pièges en colposcopie étant la présence d’une lésion uniquement vaginale alors que le col est strictement normal chez une femme ayant un frottis pathologique. Cet examen doit donc permettre de résoudre quelques discordances cyto-histo-colposcopiques, et éviter des conisations diagnostiques inutiles, lorsque la lésion causale  de l’anomalie cytologique est principalement vaginale.

Comment l’examen du vagin  doit-il être réalisé ?

Normalement, tout examen colposcopique doit comporter un temps d’exploration des parois vaginales, dont l’exhaustivité peut être difficile, en particulier lors de l’exploration des culs-de-sac vaginaux. La forme du vagin nécessite un déplissement complet des parois, et comporte normalement une exploration en 3 temps : sans préparation, après application d’acide acétique, puis de lugol. C’est ce dernier temps par une coloration complète des parois qui permet de s’assurer l’exhaustivité de l’exploration.

La plupart des lésions de VaIN siégeant au 1/3 supérieur du vagin (7-8), il est nécessaire d’exposer successivement et complètement les replis du fornix, ce qui peut être ressenti désagréablement par la patiente, qui doit en être prévenue et y avoir consenti. Après hystérectomie, la cicatrice du dôme vaginal est souvent difficile à visualiser en totalité, en particulier au niveau des angles latéraux qui sont souvent rétractés.

Quelles sont les difficultés habituellement rencontrées ?

L’atrophie ménopausique est la difficulté la plus habituellement rencontrée lors de l’examen du vagin.  Elle doit être prévenue chaque fois que possible par une bonne préparation locale estrogénique (au moins dix jours de traitement local par des ovules de promestriène), qui améliorera considérablement le confort de l’examen, et la qualité du test au lugol, en optimisant la recharge glycogénique de la muqueuse malpighienne.

Les séquelles de la radiothérapie nécessitent les mêmes précautions, mais sont moins faciles à corriger, pouvant altérer considérablement la qualité de l’examen vaginal et sa fiabilité, alors qu’il est un point important du suivi après traitement du cancer du col utérin.

La réalisation des biopsies vaginales est par contre assez simple, à condition de prendre la précaution de détendre l’ouverture du spéculum, afin de pouvoir faire un pli à la paroi vaginale avant de la biopsier. Ces biopsies sont indolores sur les 2/3 supérieurs du vagin, mais doivent être réalisées avec prudence, voire en s’aidant d’une petite anesthésie locale au niveau du 1/3 inférieur qui est plus sensible.

Enfin, une autre difficulté, et non des moindres, sera de ne pas méconnaitre une lésion infiltrante, lorsque surviennent des signes péjoratifs (ulcération, surélévation, induration localisée).

Au total, la difficulté de l’examen vaginal peut être surmontée, à condition d’en prévenir la patiente, qui doit être informée des buts et des modalités de l’examen, et y avoir consenti avant sa réalisation. Cet examen n’a pas besoin d’être systématique à chaque colposcopie, mais doit être réalisé lors d’une prise ne charge initiale, lors de discordance cyto-colpo-histologique, ou lorsque des lésions vaginales ont été suivies ou traitées, en raison d’un risque accru de récidive, ou d’aggravation, en particulier après hystérectomie.

Références

1- Epidémiologie des cancers de la femme.
H. Sancho-Garnier - In « Cancers gynécologiques pelviens »- Elsevier-2013

2- Management of vaginal intraepithelial neoplasia: A series of 132 cases with long-term follow-up.
Rome RM1, England PG. - Int J Gynecol Cancer. 2000 Sep;10(5):382-390.

3- A contemporary analysis of epidemiology and management of vaginal intraepithelial neoplasia.
Gunderson CC1, Nugent EKElfrink SHGold MAMoore KN. - Am J Obstet Gynecol. 2013 May;208(5):410.

4- Clinical outcomes and risk of recurrence among patients with vaginal intraepithelial neoplasia: a comprehensive analysis of 576 cases.
Kim MK1, Lee IH1, Lee KH2. - J Gynecol Oncol. 2018 Jan;

5- Vaginal intraepithelial neoplasia.
Audet-Lapointe P1, Body GVauclair RDrouin PAyoub J. - Gynecol Oncol. 1990 Feb;36(2):232-9.

6- Clinical features and risk of recurrence among patients with vaginal intraepithelial neoplasia.
Dodge JA1, Eltabbakh GHMount SLWalker RPMorgan A - Gynecol Oncol. 2001 Nov;83(2):363-9.

7- Vaginal intraepithelial neoplasia: report of 102 cases.
Diakomanolis E1, Stefanidis KRodolakis AHaidopoulos DSindos MChatzipappas IMichalas S. - Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23(5):457-9.

8- Clinical analysis of 20 patients with vaginal intraepithelial neoplasia.
Li SM1, Zhang WHBai PLi HJZhang RWu LY. - Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2009 Apr;44(4):277-80.