La réalisation d’une conisation se justifie dans un double but :

  • Celui de retirer la lésion.
  • Mais également dans le but de l’analyser plus complétement, afin d’éliminer une micro ou invasion occulte et de connaitre la nature des berges de la pièce opératoire (in sano ou non dans l’endocol, l’exocol et le chorion).

Retirer la lésion c’est tenter de débarrasser la patiente de sa lésion mais, la conisation présente également des conséquences obstétricales justifiant de ne réaliser ce geste que dans les cas où le risque d’invasion ou de micro invasion justifie l’exérèse chirurgicale.

Ces conséquences obstétricales sont proportionnelles notamment à l’importance de la hauteur de l’exérèse dans l’endocol de la conisation, d’où le souci d’adapter son geste au « strict » minimum : retirer toute la lésion mais si possible rien que la lésion.

Cette adaptation du geste repose sur l’évaluation colposcopique pré-opératoire du niveau de la zone de jonction squamo-cylindrique, celle-ci dépendant de l’activité et donc de l’expérience colposcopique du praticien telle qu’elle est définie par les critères de qualité de la charte, mais également de la conduite de l’intervention sous contrôle colposcopique qui permet de mieux saisir les limites réelles de la lésion et adapter ainsi au plus juste le volume de résection.

Les indications de la cylindrectomie sont par opposition à la résection à l’anse diathermique à réserver aux cas où la zone de jonction est particulièrement haute et inaccessible à l’examen colposcopique :

  • Electroconisation à l’anse diathermique (ECAD) : Lésions de haut grade avec jonction de type 1 ou 2
  • Cylindrectomies pour les lésions de haut grade avec jonction non vue de type 3
  • Cylindrectomies pour les lésions glandulaires (à priori plus développées dans l’endocol et mal évaluées par le colposcope)

La pratique d’un curetage de l’endocol après ablation de la pièce opératoire dont l’intérêt est souvent discuté, peut trouver toute sa place dans ces 2 indications pour lesquelles la limite endocervicale des lésions est mal appréhendée en pré ou per opératoire.

Les deux vidéos présentées dans ce numéro (par deux équipes expérimentées) vous permettront de mieux visualiser le geste de la cylindrectomie ou résection haute du col utérin.