WHY ?
Aucun système ne peut être élaboré avec le postulat qu’il n’y aura pas d’erreur. 
L’erreur est inhérente à toute activité humaine.
L’échographie foetale n’échappe pas à ces deux vérités. 

À l’origine, des catastrophes ayant entraîné la mort  ont déclenché cette prise de conscience. Transmises et amplifiées par les médias auprès du public, elles ont déclenché une nouvelle culture : la gestion de risque.
Il y a une vingtaine d’années (longtemps après notre grande sœur : l’industrie aéronautique), la communauté médicale internationale s’empare du sujet. 
Suite à des décès de personnages médiatiques, le célèbre rapport américain princeps « To err is Human – Building a safer health system » (1) en 1999, scandalise  et alerte par le pourcentage d’erreurs médicales évitables ayant entraîné le décès des patients dans les établissements de soins. La littérature consécutive relève des pourcentages de 10 % d’événements indésirables graves dont 50 % évitables. 
Le plus impressionnant est l’analyse des erreurs. Les causes ne relèvent pas de la seule compétence scientifique, mais le plus souvent, ce sont les facteurs humains qui émergent : « défaut d’organisation, manque de vérification, coordination, communication, bref un manque de culture commune de sécurité ».

Dans le domaine des spécialités à risque, au-delà de la qualité du dépistage ou du diagnostic, les rapports assurantiels et judiciaires soulignent l’importance d’une parfaite information des parents et d’une communication précise entre professionnels. La sécurité du patient est devenue le centre de notre nouvelle politique de santé.    . 
Alors comment préserver le système ?

HOW ?
En échographie obstétricale, le seul impact d’un prérequis de DIU initial,  FMC, EPP et de la réorganisation de la profession d’échographistes autour des recommandations du CTE ont déjà fait considérablement augmenter les diagnostics prénataux accessibles et la qualité de l’information parentale avant la naissance. Mais ces acquisitions ne suppriment pas, dans notre pratique quotidienne, toutes les erreurs liées à l'intervention humaine individuelle et collective (25 % des erreurs médicales). 
N’idéalisons pas : la prévention ne suffit pas !

L’amélioration des pratiques passe par une rationalisation des incidents rapportés, une responsabilisation de chaque praticien, des sociétés savantes, des institutions publiques.

La gestion des risques propose de partager la reconnaissance et l’analyse de nos erreurs pour en tirer un enseignement collectif.
L’objectif est d’identifier un événement indésirable grave ou simplement porteur de risque, de comprendre ses causes et les facteurs favorisants, qu’ils soient d’origine humaine, technique ou environnementale. 

Prenons l’exemple de la naissance d’un enfant porteur d’une tétralogie de Fallot non diagnostiquée en anténatal; la cause immédiate est bien sûr la non-conformité des examens échographiques aux recommandations. Mais l’analyse approfondie de cet accident  met en lumière des causes profondes multiples moins « scientifiques »: surcharge pondérale maternelle, organisation secrétariat, comptes rendus informatisés.

Une des premières barrières simples de sécurité est le compte-rendu type défini par les recommandations du Comité Technique en Échographie (CTE), puis du CNEOF (2) ; c’est la check list du pilote avant le décollage. Ce système est reconnu comme le plus efficace de la prévention des accidents en aéronautique.

En cas de doute, l’accès à un référent peut être un recours salvateur mis en place par les réseaux. 

WHEN ?
Le retour d’expérience est de tout instant dans notre pratique professionnelle. 

WHAT ?
En collaboration avec la HAS, le CFEF a mis en place un programme de gestion des risques en échographie fœtale. Il est piloté par le groupe ECHORISQ (**) constitué d’échographistes, formés par l’HAS. Le médecin qui entre dans le système de déclarations peut être accrédité, sous certaines conditions (3). L'accréditation vaut DPC. 
- Une base de retour d’expérience (REX) collecte les EIAS (***) analysés et anonymisés. 
Un exemple fort : le défaut de localisation placentaire, un piège lourd de conséquences. Ce thème est apparu récurrent dans la base REX. Une barrière préventive  a été proposée :
- notifier dans la conclusion un placenta recouvrant en T2 et praevia en T3 ;
- iconographie : un cliché du placenta avec le col ;
Cette dernière mesure a été adoptée par la CNEOF en 2016.

- Le programme de spécialité (4) est la base de connaissances indispensable à tout praticien en échographie fœtale. Il décline les recommandations, les situations à risque et les activités de formation. 
Il est réactualisé tous les 3 ans, validé par le Comité Scientifique du CFEF.

- Les Solutions Sécurité Patient (5), (définies par l‘OMS en 2005) sont des fiches pratiques simples sur des thèmes issus de la base REX : soit la situation est trop fréquente, soit les conséquences sont trop graves. 
Deux sont labellisées HAS. 

Un questionnaire accompagne chaque SSP pour évaluer l’impact de la mesure. 
- Grossesse de localisation inhabituelle (6): « une simple datation pas si facile » ;
- Obésité : sources de faux négatifs (7) « la galère au quotidien » ;
- Absence d’écho de premier trimestre: « examen sans filets ».

Parallèlement la section ECHORISQ a développé d’autres outils autour de l’organisation de l’examen échographique :
- Affiches sur les nuisances extérieures en salle d’examen ;
- Identitovigilance : proposition ;
- Le recours à un examen de deuxième intention : « quand référer ? » ;
- L’ergonomie (8) ;
- Des exemples périodiques d’analyse d’EIAS avec iconographie ;
- L’analyse des registres épidémiologiques et le retour d’expérience par les réseaux ;
- Dialogue avec l’assureur ;
- Les mots pour le dire.

Une plate-forme interactive de recueil d’EIAS est en gestation sur le site du CFEF. Elle serait accessible à tous ses membres.

Le train MDR « Maîtrise Du Risque » est en route. 
Les FMC, EPP, congrès, sont le pilier de nos connaissances médicales, la gestion de risque doit en être le ciment. 
La responsabilité est collective et le parcours long et passionnant.  

Nous vous proposons de nous rejoindre lors de notre session annuelle au NJEF. 
La voie mail fait partie de cette nouvelle culture interactive.**** . 

La gestion de risque est notre partage.

_______________________________________

*CTE : Comité Technique en Échographie
** ECHORISQ : Organisme Agréé d’Accréditation par l’HAS, groupe Gestion de Risque du CFEF. 
*** Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins
**** secretaire@cfef.org

Références
(1) Building a Safer Health System
Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Editors: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson.
Washington (DC): National Academies Press (US); 2000.
(2) https://www.cfef.org/docdoc.php
(3) https://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249914/fr/accreditation-des-medecins
(4) https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-01/pas_2014_000412.pdf
(5) https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2008514/fr/solutions-pour-la-securite-du-patient-ssp
(6) Haute Autorité de Santé - Grossesse de localisation inhabituelle : conduite à tenir devant la visualisation ou la non visualisation d'un sac ovulaire avec embryon ou vésicule vitelline
(7) Haute Autorité de Santé - Surpoids maternel et échographie fœtale : les bonnes pratiques
(8) https://ergonomie-self.org/