Ces dernières années, la chirurgie de la préservation de la fertilité s’est développée dans la prise en charge des cancers gynécologiques. Un traitement conservateur doit être proposé chez toute patiente en âge de procréer et présentant un faible risque de récidive après une stadification de la tumeur ovarienne et une évaluation de la fertilité.

Le plan cancer 2014-2019 mentionne que « toute personne devant subir un traitement, présentant un risque d’altération de sa fertilité, doit avoir accès aux informations concernant les possibilités de conservation de gamètes ».
Il parait donc indispensable de proposer à ces patientes un traitement conciliant fertilité et sécurité oncologique.
Une coordination entre les différentes équipes doit être effectuée pour les stratégies de prise en charge de la fertilité.
Ces patientes doivent être prises en charge par des centres référents.

Nous disposons d’un référentiel de l’AP-HP sur la préservation de la fertilité, qui définit notamment les indications chirurgicales (référentiel coordonné par le Professeur CHABBERT-BUFFET et remis à jour annuellement).
Par ailleurs, l’INCA coordonne actuellement la réalisation d’un référentiel sur les cancers de l’ovaire avec un chapitre sur la préservation de la fertilité dans cette indication.

La particularité des tumeurs ovariennes est que l’on ne dispose pas toujours d’une histologie avant la chirurgie, ce qui nécessite d’anticiper toutes les éventualités.
La première règle est de discuter de la pertinence de l’indication chirurgicale en cas de lésion d’allure bénigne, tout en s’interrogeant sur le risque d’impact sur la réserve ovarienne.
Le rôle du radiologue est, dans ce domaine, essentiel (caractérisation de la tumeur, évaluation du tissu ovarien restant…).
De plus en plus, en cas de tumeur d’allure bénigne bilatérale mais nécessitant une prise en charge chirurgicale (endométriome ovarien, tumeur dermoïde volumineuse), une préservation de la fertilité avant un geste chirurgical devra être discutée avec une équipe spécialisée et multidisciplinaire.

En cas de suspicion de tumeur border-line de l’ovaire (TBL) :

Une stadification est nécessaire pour éviter des reprises inutiles de chirurgie secondaire de second look.

1/ La décision de la préservation de la fertilité repose sur :

• l’imagerie (échographie pelvienne, IRM),
• les marqueurs tumoraux ovariens,
• une histologie connue avec certitude
• le détail de la prise en charge immédiate.

2/ Les TBL de l’ovaire :

• ont un excellent taux de survie,
• sont bilatérales dans 25 à 50 % des cas,
• le traitement conservateur implique :
  • une augmentation du risque de récidive surtout en cas de kystectomie,
  • n’a pas d’impact sur la survie globale,
  • ses indications doivent être discutées chez des femmes jeunes même en cas de stade avancé avec implant non invasif.

Le taux de fertilité spontané après traitement conservateur est estimé à 40 %.

3/ Dans les lésions border-line de type mucineux :

• l’annexectomie est à privilégier par rapport à une kystectomie,
• les récidives sont moins fréquentes que pour une DBL d’origine séreuse,
• mais se voient plus fréquemment sur un mode invasif.

4/ L’annexectomie est à recommander en cas de lésion micro-papillaire.

5/ Dans les lésions bilatérales de l’ovaire, on peut discuter l’annexectomie unilatérale associée à une kystectomie controlatérale.

En conclusion :

• La préservation de la fertilité dans le cas de tumeurs border-line est une décision pluridisciplinaire discutée en RCP.
• Le traitement conservateur est indiqué dans les TBL de grade I avec un caractère séreux confirmé par l’histologie.
• L’annexectomie est recommandée pour les TBL de type mucineux.
• En cas de kystectomie, lorsque le diagnostic porté en post-opératoire de TBL est établi, on peut envisager l’abstention de reprise chirurgicale selon le caractère séreux de la lésion et en l’absence de facteurs de risque.
• On ne préconise pas de chirurgie complémentaire après grossesse sous couvert d’un suivi régulier.
  En l’absence de grossesse spontanée et après discussion en RCP, la fécondation in vitro est à privilégier par rapport à l’induction d’ovulation simple.
  
   
• Pour les tumeurs germinales de l’ovaire :
  Le traitement conservateur doit être systématique car il s’agit de tumeurs très chimio-sensibles.
   
• Pour les tumeurs épithéliales malignes :
  Les indications de traitement conservateur sont très limitées et doivent être discutées en RCP.
  Elles sont définies dans le référentiel mis à la disposition du corps médical.
   
• En cas de tumeurs rares de l’ovaire :
  Il existe un site permettant d’organiser la relecture par un Centre Référent Régional et d’avoir un avis spécialisé, notamment pour ces questions épineuses de préservation de la fertilité (www.ovaire-rare.org).