Pr Catherine UZAN¹, Camille DESSEIGNES², Dr Clémence EVREVIN², Pr Florence COULET², Dr Patrick BENUSIGLIO²

La généralisation des analyses génétiques à visée thérapeutique au cours de ces dernières années a nécessité une évolution de l’accès à la consultation oncogénétique afin de permettre d’effectuer les tests nécessaires dans un délai compatible avec le traitement des patientes.

Par prédisposition génétique, l’on entend l’existence d’un variant pathogène (VP) (mutation) constitutionnel (présent dans le patrimoine génétique de l’individu) augmentant de manière cliniquement significative le risque de certains cancers. La présence d’un VP constitutionnel des gènes BRCA1/2 est associé à une plus grande instabilité génomique tumorale conférant une potentielle sensibilité accrue aux inhibiteurs de poly (ADP-ribose) polymérase (PARP).

Il a fallu attendre l’essai OlympiA parut en 2021 dans le New England Journal of Medecine pour démontrer l’impact thérapeutique des inhibiteurs de PARP dans le cancer du sein localisé (1). Cette étude retrouve qu’un traitement d’entretien par Olaparib diminue de 42% le risque de récidive invasive et de décès chez les patientes atteintes d’un cancer du sein localisé HER2-négatif à haut risque avec un VP constitutionnel BRCA1/2. Ce qui implique de connaitre le statut génétique de la patiente dès la prise en charge initiale dans ces situations à haut risque de récidive…

L’indication aux tests constitutionnels est désormais souvent purement théranostique, et non plus basée sur des antécédents évocateurs de prédisposition génétique. Cet élargissement des indications impose le développement de circuits rapides et innovants de prescription impliquant davantage les oncologues et gynécologues, ce d’autant plus que les capacités d’absorption des consultations d’Oncogénétique sont limitées.

Nous présentons ici l’expérience proposée par le service de Génétique à l’Hôpital Pitié Salpêtrière dans cet objectif.

Il a été mis en place un circuit de mainstreaming, plus précisément d’intégration des analyses génétiques constitutionnelles à la prise en charge de routine. Le circuit a été conçu à partir de données récentes de la littérature, et en concertation avec les spécialités concernées. Le lancement s’est fait formellement en RCP d’onco-gynécologie. Les oncologues et gynécologues souhaitant participer ont ensuite visionné un module d’enseignement en ligne, et signé une charte de bonnes pratiques. En pratique, ceux-ci prescrivent l’analyse constitutionnelle à visée théranostique, en y associant un conseil génétique simplifié, la remise d’une note d’information et la signature d’un consentement. Le résultat est rendu quelques semaines plus tard par le prescripteur. Toutes les porteuses d’un VP sont adressées en consultation d’Oncogénétique.  Le laboratoire étudie l’ensemble des gènes de prédisposition au cancer du sein d’intérêt clinique, et tout résultat pertinent est rendu.

Ainsi d’octobre 2021 à juillet 2023, 7 prescripteurs (4 gynécologues et 3 oncologues) ont prescrit des analyses constitutionnelles à 95 patientes. Le délai moyen de l’analyse était de 35 jours. Dix patientes étaient porteuses d’un VP (10.5%), dans BRCA1 (n=6), BRCA2 (n=3), et PALB2 (n=1). L’âge moyen au diagnostic était de 46 ans. 6 patientes avaient un cancer triple-négatif (60%). 9 avaient au moins un antécédent familial de cancer du sein ou de l’ovaire (90%). 9 ont été reçues en consultation d’oncogénétique (90%), la 10ème ayant changé d’établissement. Des diagnostics pré-symptomatiques sont déjà en cours chez les apparentés.

En conclusion, Le mainstreaming permet un accès aux analyses génétiques constitutionnelles à toute patiente avec cancer du sein pouvant en tirer un bénéfice thérapeutique, de manière encadrée, sans dépendre des consultations d’Oncogénétique déjà surchargées. Des échanges réguliers entre les oncologues-gynécologues, l’Oncogénétique clinique et le laboratoire sont essentiels. Ainsi, il est essentiel que par-delà la prescription thérapeutique, les porteuses de VP soient bien adressées en Oncogénétique, et que leurs familles puissent se voir proposer des tests adaptés.  

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1-  Tutt et al, Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer.

2- N Engl J Med. 2021 Jun 24;384(25):2